RETINOBLASTOMA

GEÇMİŞİ ve GELECEĞİ

Retinoblastoma, yüz yıl önce çocuklar için ölümcül bir hastalıktı, şu anda çoğunlukla tedavi edilebilmektedir. Ama, ilk hastalığın tedavi sonrasında oluşan ikinci tümörler hastaları uğraştırmaktadır. Bu yüzden Memorial Sloan Kattering Kanser Merkezi' nden Dr. David H. Abramson bu hastalığı tamamen yok etmek için Gen Terapisinin yeni bir yol olduğunu düşünmektedir.

İlk resmi hastalık vakası 18. yüzyılda belirlenmiştir ve 20. yüzyıl başlarına kadar ölümcüldür. Amerika Birleşik Devletlerinde 1904 yılında ölüm oranı % 99 dır ve hastaların tamamı etkilenen gözlerini kaybetmektedir. Ayrıca RB nedeni ile gözleri alınan hastaların çoğu yanlış teşhis kurbanıdır. Şimdi, 2004 te ise RB hastalarının % 95' i kanserden kurtulmakta ve %90' ı bir gözünde 20/20 görme özelliğine sahip olmaktadır.

Dr. Abramson' a göre RB çocuk kanserleri içerisinde en yüksek iyileşme oranına sahiptir. Sıfır tedavi oranından % 100' e doğru giden tedavi oranını yüz yıldır bu alan da çalışan göz doktorlarına ve onların geliştirdikleri doğru teşhis ve tedavi yöntemlerine bağlamaktadır. Bu tedavilerin genel onkolojik yöntemlerden farklı olduğunu söylemektedir.

Tüm RB olaylarını toplarsanız, tüm çocuk kanser türleri arasında 4 ile 7 arasında bir sıraya yerleşir. Tüm kanser vakaları arasında %3 lük bir oran teşkil eder. Batı ülkelerinde 15-20,000 doğumda bir görülür. Ortalama tanı süresi ise 2 ile 4 yaş arasındadır.

Dünya' da RB tanısı konmuş çocukların %50 si metastazlar sonucunda kaybedilmektedir. Hatta öyle ülkeler vardır ki, bu hastalık tan kurtulma şansı yoktur.

Yüzyıl boyunca geliştirilmiş bir çok tedavi yöntemi vardır.

Enükleasyon hala kullanılmaktadır ve göz kaybedilmektedir.

Dışardan radyoterapi uygulaması 1903 yılında başlamıştır. Gözün kurtarılmasını sağlar ve çoğunlukla görme devam eder. Radyoterapi teknikleri 1920 li ve 1930 lu yıllarda Henry Stallard tarafından geliştirilen brachyterapi ile yenilenmiştir. Radyoterapi de günümüzde iodine plakaları kullanılmaktadır, hayatı ve gözü kurtarır ve vucutttaki başka bir yapının zarar görmesini engeller.

Lazer teknolojinin gelişmesi ile birlikte 1959 yılında Photocoagulation (Fotopıhtılaştırma) geliştirilmiştir ve tümorlerin eritilerek yok edilmesi için kullanılmıştır. Hayatı, gözü ve radyasyonun tüm yan etkilerinden korur. Isıtarak eritme yöntemi soğutarak dondurma yöntemi ile 1960 ların sonlarında Cryoterapy ortaya çıkmıştır ve hastalık tedavisinde başlıca dayanak olmuştur.

Chemoteraphy 1950 lerde RB için kullanılmaya başlandı. Başlangıçta, radyasonun toplam dozunu azaltmak için kullanıldı. Son 8 yılda ise tamamen radyosyon kullanmamak için kullanılmaktadır. Sistemik toksik özelliği vardır. Bu yüzden göz içi kemoterapi ve carboplatin kullanılarak sistemik zararı azaltılmaktadır.

Günümüzde RB tedavisi karmaşık ve yukarıdaki tekniklerin birkaçının kombinasyonu olarak uygulanmakta ve büyük başarı sağlamaktadır.

Dr. Abramson, bu sonucun RB için iyi fakat ikincil kanser hastalıkları nedeni ile iyi olmadığını söylemektedir.

İkinci tümörlerin takibi sadece hastaların RB tedavisi sonrasında uzun süreler boyunca takip edilebilmesii ile olmaktadıır. 1949 başında RB tedavisi için radyasyon kullanılan hastalarda sarcoma ların geliştiği tespit edilmiştir. 1970 lerin ortalarında yapılan çalışmalar göstermiştir ki, ikincil tümör gelişen hastaların çoğu bilateral RB hastasıdır. Kısa bir süre sonra da kanser sebebinin, sadece radyasyon olmadığı; radyasyon ile uyumlu bir gen olduğu bulunmuştur. RB hastalarında tumör bastırıcı gen adı verilen Rb genin bozulmuş olduğu ve "second hit" ikinci darbe ile tümör gelişiminin başladığı anlaşılmıştır.

Geçmişte, ikincil kanserler nedeni ile ölüm yüksek %50 ler civarında idi. Doktorlar tedavi yöntemine dikkat etmek zorunda idi çünkü hastanın geri kalan hayat süresi buna göre değişmekte idi. Hatta, ikincil kanser yaşayıp tedavi olanların % 50 si üçüncül kanserler yaşamakta ve böylece 4 , 5 vb. kanserler yaşanmakta idi.

Dr. Abramson' a göre bu çocuklar gebelikte programlanan bir saatli bomba gibi bir çok ikincil tümöre sahip olma özelliği ile doğuyorlar.

Radyasyon ve İkincil Tümörler arasındaki ilişki

1974 yılında Dr. Abramson kullanılan radyosyonun dozu ile ikincil tümörler arsındaki ilişkiyi incelemeye başladı. Başlangıçta 20,000 rads ve üzerinde dozlar kullanılmakta ( günümüzde kullanılanın 7 ile 10 katı) idi ve doz arttıkça ikincil tümörlerin artmasıda açıkça görülüyordu. Burada tastalığın teşhis süresinin çok önemliolduğu anlaşıldı. Çünkü bir yaş ve altında radyasyon tedavisi uygulanmış çocuklarda daha yüksek oranda ikincil tümörler oluşmakta idi.

Anne veya baba da ikincil tümör var ise çocuklarının RB hastası olma olasılığı yüksektir. Çocukları tedavi görürken kaybedilen anne ve baba çok nadirdir. İkincil tümörler gennelikle kemik, yumuşak doku, beyin, nasal cavity, melanoma vb... şeklinde görülürken toplam görülme sıklığı her yıl için %1 dir.

Yukarıda bahsi geçen kanser türlerinin tamamı radyasyona duyarlıdır.2003 yılında Abramson nükleer bomba sonrası hayatta kalan Japonlar üzerinde yapılan uzun dönem çalışmalar sonucunda kanser olma olasılığının 5-20 rem dozunu aşması halinde arttığını tespit etmiştir. Bu dönemde pediatric CT de kafa için 3-6 rem kullanılmakta idi.

ABD' nin NCI' ı bunun ardında bir uyarı yayınladı ve pediatric CT' nin kanser riskini artırdığını duyurdu.

Eğer radyasyon kaçınılması gereken bir şey ise, kemoterapide böyle bir risk varmı sorusu hemen akla geliyor. Bu konuda yayınlanmış çok az döküman var, bu data da kemoterapinin ikincil acute mylegenous leukaemia (AML) ye sebep olabileceğini gösteriyor. Ağustos 2004' e kadar radyasyondan kaçınılarak uygulanan kemoterapi sonucunda AML hastalığı oluşmuş 15 vaka rastlanmıştır.

RB hastaları şunlardan kaçınmalıdır: radyasyon ( özellikle yüksek doz ve bir yaşdan küçük iken), sigara, büyüme hormonundan ve mümkünse kemoterapiden.

Embriyolar Genetik olarak incelendi

Dr. Abramson " RB li çocukların gebelikte önceden programlandığını ve metastatic hastalığın çıkmadan önce gebelikte müdahale etmenin iyi olmayacağınımı" soruyor.

Cevap evet, PGD ( preimplantation genetic diagnosis, gebelik öncesi genetik teşhis) kullanılarak bu yapılabilir. PGD, tüp bebek teknolojisi ile tek-hücre embryo biyopsisi tekniğinin birleştirilmesi ile oluşturulmuştur. Dr. Abramson ve arkadaşları 2004 ocağında bu yöntem ile doğan ilk canlı doğum makalesini yayınlamışlardır (Am J Opthalmol.2004 Jan; 137(1):18-23). Bu çalışma için bilateral RB tedavisi görmüş bir baba ile karısı ki bunların bir çocukları ikincil beyin tümörü yüzünden kaybedildiği için seçilmiştir.

Tüp bebek tekniği kullanılmış ve Intracytoplasmic Sperm Injection (ICS) ile 20 yumurta döllenerek kullanılmıştır. 3. günden sonra, 8 hücreli embriyoların herbirisinden tek hücre çıkarıldı, bu hücreler üzerinde yapılan PCR ölçümleri sonrasında normal embriyolar anne karnına yerletirildi.

Ailenin ikinci ve üçüncü çocukları sağlıklı olarak dünyaya geldi.

Dr. Abramson, bu olayda RB nin hem geçmişinin hemde geleceğinin göründüğünü belirtiyor. Baba 30 yıl önce RB tedavisi görmüş, bu tedavide kemoterapi ve radyasyon uygulanmış ve bir gözünde normal görme var. İlk çocuklarına sadece transpupillary thermoterapy uygulanmış ve ikinci yaşında beyin tümörü nedeni ile kaybedilmiş. Ama tüp bebek yöntemi ile hem 2. hem de 3. çocukları retinoblastoma olmadan doğmuşlardır.

 

Çevirenin Notu 1: Eurotimes Ağustos 2004 sayısından çevrilmiştir.

Çevirenin Notu 2 :Tamamen bilgi amaçlıdır. Çeviride hatalar yapılmış olabilir. Her türlü karar verme aşamasında lütfen önce doktorunuz ile görüşünüz.